Raison sociale et coordonnées du client Raison sociale *
Nom : *
Adresse : *
Code postal : *
Ville : *
Siren/Siret :
Téléphone : *
Fax :
Email : *
Code NAF :
Lieu d'intervention, à remplir si différent du siège social ! Adresse :
Code postal :
Ville :
Informations générales Nombre de bâtiments : *
Dénomination : *
Surface en m² : *
Activité principale : *
Type de vérifications concernées, remplir au moins une des cases ci-dessous :
Vérifications électriques périodiques pour la protection des travailleurs.
Vérifications électriques périodiques dans les Établissements recevant du public (ERP).
Pour les établissements recevant du public (ERP) : Type :
Catégorie :
Autre (précisez) :
Installations, équipements et matériels concernés (mettre le nombre pour chaque type) Transformateur(s) HT/HT, HT/BT, BT :
Branchement(s) basse tension (BT), Tarif bleu ou jaune
Groupe(s) électrogène - Onduleur(s)
Source(s) centrale(s) de sécurité
Armoire(s) et coffret(s) de distribution et protection
Récepteur(s) BT (par dizaine)
Récepteur(s) HT/ machine(s) plus de 10 moteurs /chaîne(s) de montage
Appareil(s) d’éclairage (par dizaine)
Prise(s) de courant (par dizaine)
Dispositif(s) différentiels (par dizaine)
Prise(s) de terre
Commentaire libre :
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